CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE HENNA DATOS PERSONALES D./Dña Dirección Nombre del salón Código postal Fecha de Nacimiento Teléfono Correo electrónico HISTORAL MÉDICO Inflamación del párpado o área de las cejas Traumatismo, hinchazón abrasiones o infecciones cutáneas Alergias al tinte de cabello/cejas/pestañas o tatuajes de henna Operaciones recientes alrededor de los ojos, la cabeza o la cara Quimioterapia (tratamiento contra el cáncer) Celiaquía o intolerancia al gluten Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDD) Trastornos/enfermedades de la piel Infecciones oculares o conjuntivitis Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDD) Tricotilomanía Piel hipersensible Embarazo Tratamiento contra el acné Quemaduras o cortes Alopecia Cirugía ocular reciente Medicación Otra información relevante TRATAMIENTOS RECIENTES Retinol o Vitamina A Microblading, feathering o tatuajes Bótox o rellenos Productos esteroides Tinte de cejas Procedimientos quirúrgicos o liftings faciales Bronceadores en spray/productos autobronceadores Exfoliaciones faciales o AHA Alguna vez te has teñido las pestañas o las cejas o te has hecho una prueba de parche y has experimentado una reacción? SÍ NO ¿Te has realizado un test de parche con Ellebana Brow Henna? SI NO Acuerdo Y Firma "No me han realizado una prueba de parche, pero solicito y doy mi consentimiento para que estos procedimientos se lleven a cabo hoy sin someterme a ella. La prueba de parche puede indicar mi sensibilidad o alergia a los productos. Entiendo el contenido de este formulario y asumo toda la responsabilidad por mis acciones, eximiendo así a todas las demás partes de sus responsabilidades, si las hubiera, asoiadas con el suministro de los productos y servicios". "Me han realizado una prueba de parche al menos 48 horas antes de mi tratamiento sin reacciones adversas" FIRMAR
